ISTANZA DI CONCESSIONE DI MISURA ALTERNATIVA ALLA DETENZIONE

----------------- Spettabile

FAC-SIMILE Tribunale di sorveglianza di

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ISTANZA DI CONCESSIONE

DI MISURA ALTERNATIVA ALLA DETENZIONE

Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………..….

nato a ………………………………………..il ………………... codice fiscale ……………………………

detenuto presso ………….…………………………………………… di ………………………..…………

in esecuzione della sentenza ………………………………………………………………………………..

con fine pena previsto il ………………………… (escluse possibili future liberazioni anticipate);

oppure, se in regime di sospensione dell’esecuzione della pena

residente a ………………………………..……. in via ………………………………………cap ….……..

telefono (°) …………………..…...……..…….. e-mail (°) ………………………………………………….

attualmente domiciliato (compilare se il domicilio è diverso dalla residenza)

a ……………………………………..……. in via ……………………………………………cap ….….…..

CHIEDE

di poter espiare la pena detentiva, secondo quanto previsto dagli artt. 47 e seg. della legge 26 luglio 1975, n. 354, “Norme sull’ordinamento penitenziario”, in regime di:

(…) affidamento in prova al servizio sociale (art. 47 O.P.);

(…) detenzione domiciliare (art. 47 ter O.P.);

(…) semilibertà (art. 50 O.P.);

(…) affidamento in prova in casi particolari (art. 94 D.P.R. 309/90) (in caso di dipendenza da alcool o stupefacenti);

(inserire il numero 1 tra le parentesi accanto alla misura alternativa richiesta; quindi i numeri 2 e 3 tra le parentesi accanto alle misure eventualmente richieste in via subordinata).

(1 di 2 - segue)

Allega i seguenti documenti:

• copia della sentenza ……………………………………………………………………………………..;
• dichiarazione di disponibilità dell’abitazione situata a …..………...…………………………..…. in via ………………………………………………… n. civico …... e della disponibilità di chi vi abita ad accogliere l’interessato;
• dichiarazione di disponibilità di un’attività lavorativa presso la ditta ………………...……………… ……………………………..………… con sede a …………...……………………..……………. in via ………………………………… n. civico …..., rilasciata dal legale rappresentante della stessa ……………………………………………………………….…………………………………………….;
• documentazione relativa alle condizioni di alcool/tossicodipendenza:

• certificazione diagnostica emessa dal Sert dell’Ulss di …………………… con l’indicazione delle modalità seguite per determinarla;
• programma di trattamento terapeutico e eventuale disponibilità all’accoglimento presso la seguente struttura specializzata: ……………………………………………………………..……

…………………………………………………………………………………………………………..

• Allega altra eventuale documentazione ritenuta utile a sostenere l’istanza:

• risarcimento delle parti lese: ………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………..…………………………

• attività riparatoria: …………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………..…………………………

• ………………………………………………………………………………..…………………………

………………………………………………………………………………..…………………………

• ………………………………………………………………………………..…………………………

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Ringrazia per l’attenzione e saluta.

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(luogo e data) (firma)

(*) – Indirizzi e numeri di fax del Tribunale di sorveglianza di Venezia e degli Uffici di sorveglianza di Venezia, Padova e Verona sono disponibili nelle apposite pagine di questo sito.

(°) – Indicazioni non obbligatorie.